行政起诉书

原告：

　　名称：------------- 地址：------------------------------- 电话：-----------------

　　法定代表人：　　姓名:-------职务:---------------

　　委托代理人：　　姓名：-----------------　 性别:----　年龄：-------------

　　民族-------　 职务:------ 工作单位：---------------------------------住所：-------------------------------------------- 电话：--------------------------

被告：

　　名称：------------- 地址---------------------------------- 电话：----------------

　　法定代表人：　 姓名：-----------------职务：---------------------------------

诉讼请求：1、-----------------------2、---------------------3、------------------------

事实和理由：1、--------------------2、----------------------3、-----------------------

此致

-----人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　 原告人：------（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：---（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 - 年 -月-日

附：1、本诉状副本------份。

　　2、行政处理决定书-------份。

　　3、其他材料---------份。